letölthető változat:

biopszia vizsgálati kérőlap

Neurobiopsziás Laboratórium

Genomikai Medicina és Ritka Betegségek Intézete

Semmelweis Egyetem

1083. Budapest, Tömő u. 25.-29. T/F: 459-1492, email: molneur@med.semmelweis-univ.hu

________________________________________________________________________

 Ideg-izom biopszia vizsgálati kérő lap

Név:                                                           Lánykori név:

Lakcím:                                                      Anyja neve:

TAJ:                                                           Születési idő:

Beküldő intézet neve/kódja:

Kérő orvos:                                                  Naplószám:                                     

A biopszia származási helye:                                    Időpontja:

Speciális kérés (dystrophin, sarcoglycan, merosin kimutatás, EM, stb…):

Feltételezett diagnosis:

Klinikai adatok/kórelőzmény/familiaritas:

Laboratóriumi eredmények (CK, lactat, immunoserologia)

 EMG/ENG eredménye: