Ugrás a tartalomhoz Lépj a menübe
 


 
letölthető, nyomtatható változat:
 
 
 
 
DNS BANKBAN TÖRTÉNŐ TÁROLÁSBA, MOLEKULÁRIS GENETIKAI VIZSGÁLATBA BELEEGYEZŐ NYILATKOZAT - NEUROGENETIKAI LABORATÓRIUM
 GENOMIKAI MEDICINA ÉS RITKA BETEGSÉGEK INTÉZETE, SEMMELWEIS EGYETEM


A beteg neve:   ---------------------------------------------------------------------------------------------

A beteg címe:   ----------------------------------------------------------------------------------------------


Születési ideje:  ---------------------------------         TAJ száma: --------------------------------------

    Az általam levett vérből/ biológiai mintából DNS izolálható, tárolható, a későbbiekben a DNS mintából az neurológiai/psychiatriai betegségem irányában  genetikai vizsgálatok elvégezhetők:  

     ________________________________________________________________

 (kérjük specifikálni a betegséget)

    A molekuláris genetikai vizsgálat segítségével a fenti betegség vagy diagnosztizálható vagy az arra hajlamosító rizikó tényezők, vagy az egyes gyógyszerek hatékonyságát, mellékhatásait befolyásoló genetikai faktorok állapíthatók meg.

    Tudomásul vettem, hogy a vizsgálat eredménye nem szolgáltat megfelelő információt az alábbi okok ill. azok kombinációja esetén. 1) meghatározó családtagok hiányzó vér vagy szövetmintája; 2) a rendelkezésre álló genetikai markerek nem informatívak; 3) technikai okok.

Abban az esetben, ha egészségi állapotom / jövőbeli betegségeim vonatkozásában a kutatások releváns információkat eredményeznek:

O kérem annak közlését

O nem kérem annak közlését

A genetikai vizsgálatok eredményét személyesen genetikai tanácsadással egybekötve tudjuk közölni Önnel.

    A DNS izolálása, annak diagnosztikus, kutatási, metodikai fejlesztési, minőségfejlesztési célokra történő vér/ szövetminta vételbe beleegyezek.

     A DNS minta és a klinikai adataim a SE Genomikai Medicina és Ritka Betegségek Inézete DNS bankjában ill. adatbázisában tárolhatók a megfelelő biztonsági és adatvédelmi rendelkezések mellett.

     Belegyezek abba, hogy a DNS mintámat (gyermekem DNS mintáját) a SE  Genomikai Medicina és Ritka Betegségek Inézete Neurogenetikai Laboratóriuma vagy más molekuláris biológiai laboratórium a megfelelő adatvédelem mellett kutatási, metodikai fejlesztési, minőségfejlesztési célokra felhasználja. Tudomásul veszem, hogy személyemet (gyermekemet) illető információk bizalmasan kezelendők. Személyes adataimat a SE nem bocsáthatja más intézet rendelkezésére, addig amíg arról külön írásban nem nyilatkozok.

     A DNS mintám kutatásban ill. fejlesztésben való részvételéért anyagi juttatásban nem részesülök.

    Az Ön aláírása azt jelzi, hogy megértette a fenti információkat és azok elfogadásával vesz részt a molekuláris genetikai vizsgálatban, a DNS Bankban. A DNS mintát az intézet minimum 5 évig térítésmentesen őrzi, és bármikor az Ön rendelkezésére bocsátja, ha egyéb betegség vonatkozásában szüksége lenne rá. A beleegyezés nem mentesíti a vizsgálókat, az érintett intézeteet a jogi és szakmai felelősség alól. Ha további információra van szüksége a fenti témát illetően forduljon bizalommal kezelő orvosához, genetikai tanácsadójához.  

 

(A beteg vagy törvényes képviselőjének aláírása)             (Dátum és a tanú aláírása)