Ugrás a tartalomhoz Lépj a menübe
 


letölthető változat:

beleegyező nyilatkozat biopszia vizsgálathoz

 

IDEG-, IZOM-, BŐRBIOPSIA ELVÉGZÉSÉBE ÉS ANNAK VIZSGÁLATBA BELEEGYEZŐ NYILATKOZAT
GENOMIKAI MEDICINA ÉS RITKA BETEGSÉGEK INTÉZETE/NEUROBIOPSZIÁS LABORATÓRIUM
SEMMELWEIS EGYETEM

   
A beteg neve:---------------------------------------------------------------------------------


Születési ideje:-----------------------------   TAJ száma: ---------------------------

Alapbetegségem igazolására kezelő orvosom felvilágosítása  alapján megértettem, hogy betegségem okának tisztázása céljából izom-, ideg-, vagy bőrbiopsia elvégzése és annak morphológiai feldolgozása szükséges.

Beleegyezek, hogy a kisműtét során helyi érzéstelenítésben kivett biológiai mintát a diagnózis felállításához szükséges szövettani és molekuláris pathológiai módszerekkel feldolgozzák.

A kisműtét esetleges szövődményeiről kezelő orvosomtól megfelelő felvilágosítást kaptam.

Ritka betegségek esetében beleegyezek a biológiai mintámból szövettenyészet készítésébe. A szövettenyészet tárolása ellen sincs kifogásom.

Tudomásul veszem, hogy amennyiben molekuláris pathológiai vizsgálat is történik a mintából, annak eredménye nem szolgáltat megfelelő információt az alábbi okok ill. azok kombinációja esetén. 1) meghatározó családtagok hiányzó vér vagy szövetmintája; 2) a rendelkezésre álló genetikai markerek nem informatívak 3) technikai okok

A DNS izolálása, annak diagnosztikus, kutatási, metodikai fejlesztési, minőségfejlesztési célokra történő vér/ szövetminta vételbe beleegyezek.
  
A szövetminta az SE
Genomikai Medicina és Ritka Betegségek Inézete szövet bankjában tárolható a megfelelő biztonsági és adatvédelmi rendelkezések mellett.


Belegyezek abba, hogy a biológiai  mintámat (gyermekem DNS mintáját) az esetlegesen abból izolált DNS-t (gyermekem DNS mintáját) 
Genomikai Medicina és Ritka Betegségek Inézete Neurobiopsziás Laboratóriuma vagy más molekuláris biológiai laboratórium a megfelelő adatvédelem mellett kutatási, metodikai fejlesztési, minőségfejlesztési célokra felhasználja. Tudomásul veszem hogy személyemet (gyermekemet) illető információk bizalmasan kezelendők.

A biológiai mintám kutatásban ill. fejlesztésben való részvételéért anyagi juttatásban nem részesülök.   

Az Ön aláírása azt jelzi, hogy megértette a fenti információkat és azok elfogadásával vesz részt a szövettani és genetikai vizsgálatban. A beleegyezés nem mentesíti a vizsgálókat, az érintett intézetet a jogi és szakmai felelősség alól. Ha további információra van szüksége a fenti témát illetően forduljon bizalommal kezelő orvosához.

 

(A beteg vagy törvényes képviselőjének aláírása)

 

(Dátum és a tanú aláírása)